Worum geht es?

Neue Therapien und weiterentwickelte Versorgungsstrukturen für krebskranke Menschen stellen die Zusammenarbeit von ärztlichem und pflegerischem Personal vor neue Herausforderungen. Dazu gehört die rechtliche Frage, ob und unter welchen Voraussetzungen intravenöse Chemotherapie an Pflegefachkräfte delegiert werden darf.

Die kurze Antwort

Unter strengen Voraussetzungen, mit entsprechender Qualifikation und einem gut organisierten Therapieplan können speziell geschulte Pflegefachkräfte in enger Zusammenarbeit mit den behandelnden Ärztinnen und Ärzten IV-Injektionen auch in der Chemotherapie durchführen. Dies gilt sowohl für den klinischen als auch für den außerklinischen Bereich (ambulante Pflege, Hospiz, Pflegeheime).

Praxistipps für Pflegekräfte

Um als Pflegekraft eine IV-Chemotherapie anzuwenden, müssen Sie

• handwerklich kompetent sein
• die Prinzipien der Therapieplanung kennen
• über die Wirkungen und Nebenwirkungen der Medikamente und mögliche Symptome Bescheid wissen
• die Patientinnen und Patienten anleiten und beraten können
• wissen, was zu tun ist, wenn Komplikationen eintreten.

Hintergrund: die Rechtslage
Selbstverständlich gehören intravenöse Injektionen zum Tätigkeitsbereich der Ärzte. Für die Delegation ärztlicher Tätigkeiten auf Pflegefachkräfte gelten die üblichen Voraussetzungen:

1. Das Tätigwerden des Arztes darf nicht erforderlich sein.
2. Der Patient muss über die ärztliche Maßnahme aufgeklärt sein und seine Einwilligung gegeben haben. Diese muss sich auch darauf beziehen, dass Pflegekräfte tätig werden.
3. Es bedarf einer ärztlichen Anordnung bzw. Veranlassung (im ambulanten Bereich).
4. Die Pflegefachkraft muss über eine entsprechende Qualifikation im Bereich Chemotherapie und eine besondere spezialisierte Zusatzqualifikation verfügen.
5. Der Pflegekraft darf im Einzelfall kein Weigerungsrecht zustehen.

Die Frage, ob chemotherapeutische Maßnahmen – etwa die Gabe von Zytostatika – delegierbar sind oder nicht, ist in der pflegerechtlichen Literatur umstritten.

• Nicht delegierbar sind ärztliche Tätigkeiten im Bereich der Operation, der Aufklärung und Therapieentscheidung. Hier ist die eigenständige Aufgabenwahrnehmung durch Pflegefachkräfte ausgeschlossen.
• Bei Prüfung des Einzelfalles können Injektionen, Infusionen und die Blutentnahme von Pflegekräften eigenverantwortlich durchgeführt werden können.
• In jedem Fall delegierbar sind einfache, leicht beherrschbare, dem ärztlichen Tätigkeitsbereich zuzuordnende Aufgaben wie Katheterwechsel, subkutane Injektionen etc.

Voraussetzung ist immer, dass keine unbeherrschbaren Komplikationsfolgen erwartbar sind, auf die Pflegefachkräfte nicht angemessen reagieren können.
Bei der Chemotherapie kommt es durchaus immer wieder zu Zwischenfällen. Auch sind diese nicht immer beherrschbar. Gleichwohl hat sich, auch aus praktischen Gründen, die pflegerechtliche Auffassung durchgesetzt, dass auch intravenöse Injektionen in der Chemotherapie delegierbar sind. Die Voraussetzungen sind allerdings streng: Die behandelnden Ärztinnen und Ärzte müssen

• sich davon überzeugen, dass ihre unmittelbare Anwesenheit bei der Applikation angesichts der Komplikationsgefahren im Einzelfall nicht notwendig ist.
• eng mit den Pflegefachkräften zusammenarbeiten und die Behandlungen abstimmen, diese auf mögliche Komplikationen und angemessene Reaktionen hinweisen.
• sich von der spezifischen Qualifikation der eingesetzten Pflegekräfte selbst ein Bild machen oder im Klinikbereich diese durch entsprechende klinikinterne Qualitätssicherungsmaßnahmen sicherstellen

Bei der Delegation intravenöser Chemotherapie muss auch die Pflegekraft bzw. die Pflegedienstleitung prüfen, ob sie oder die eingesetzte Pflegekraft über die erforderlichen Kenntnisse und Fähigkeiten verfügt, die IV-Injektion fachgerecht auszuführen. Ist die Voraussetzung nicht gegeben, darf sie nicht tätig werden. Führt sie die Injektion trotzdem durch, trifft sie ein sogenanntes Übernahmeverschulden.

Worum geht es?

Nicht nur Leiharbeitsfirmen helfen aus, wenn in Pflegeeinrichtungen und Pflegediensten das Personal knapp ist. Zunehmend sind auch selbstständige Pflegekräfte als „Springer“ tätig. Sie arbeiten ähnlich wie angestellte Pflegekräfte: Sie beteiligen sich an der Pflegedokumentation, tragen die übliche Dienstkleidung. Sind sie nun selbstständig oder sozialversicherungsrechtlich tätig?

Rechtliche Bewertung

Ob für Sie die Regeln für Selbstständige gelten oder ob Sie sozialversicherungspflichtig sind (also Beiträge zur Renten- und Arbeitslosenversicherung entrichten müssen), hängt davon ab, wie Ihre Tätigkeit ausgestaltet ist. Die Grenze ist nicht immer ganz eindeutig zu ziehen. Das Landessozialgericht Schleswig-Holstein hat Maßstäbe zur Abgrenzung herausgearbeitet.
Danach gilt eine Pflegekraft als selbstständig und ist nicht sozialversicherungspflichtig gemäß § 7 SGB IV, wenn sie

• für mehrere Arbeitgeber tätig ist
• ihre Tätigkeit eigenständig bewirbt zum Beispiel mit einer Website oder Visitenkarten
• über eine eigene Büroorganisation verfügt
• eine Vergütung verlangt, die deutlich über dem Bruttostundenlohn einer vergleichbaren fest angestellten Pflegekraft liegt.

Dagegen sind Pflegekräfte sozialversicherungspflichtig, wenn sie

• nur für einen Auftraggeber oder regelmäßig für mehrere tätig sind und
• etwa den gleichen Lohn wie die dort Angestellten erhalten.

Vorsicht ist geboten, denn:
Scheinselbstständigkeit kann zu erheblichen Regressforderungen führen – d. h., Sie und Ihr(e) Arbeitgeber müssen fast immer Bußgelder oder hohe Nachzahlungen leisten.

Worum geht es?

Die Fixierung z. B. mit Bauchgurt und andere schwerwiegende Eingriffe in die Freiheitsrechte von Patientinnen und Patienten gehören zur alltäglichen Praxis in psychiatrischen Kliniken. Bislang sahen die Psychisch-Kranken-Gesetze der Länder lediglich vor, dass die Unterbringung richterlich genehmigt werden muss (nach dem PsychKGs oder gemäß § 1906 Abs. 1 BGB). Doch wie sieht es mit der Fixierung aus?

Die kurze Antwort

Das Bundesverfassungsgericht hat in seinem Urteil vom 24.07.2018 entschieden: Auch wenn die Unterbringung eines Menschen bereits gerichtlich genehmigt wurde, ist die Fixierung genehmigungspflichtig. Folgende Vorgaben gelten danach für Fixierungen in der Psychiatrie:

1. Wenn absehbar ist, dass eine Gurtfixierung notwendig ist: richterliche Fixierungsgenehmigung einholen.
2. Die Fixierung muss durch eine Ärztin oder einen Arzt angeordnet und überwacht werden.
3. Patientin bzw. Patient wird 1:1 durch therapeutisches oder pflegerisches Personal betreut.
4. Die Gründe für die Fixierung, die Umsetzung, die Dauer und die Überwachung dokumentieren.
5. Patientin bzw. Patienten schriftlich und mündlich darauf hinweisen, dass sie/er die Zulässigkeit der durchgeführten Fixierung gerichtlich prüfen lassen kann.

Was tun im akuten Fall?

In der Praxis stellt sich ein Problem, wenn die Gefährdungslage plötzlich auftritt.

• Ist schon bei der Aufnahme einer Patienten/eines Patienten absehbar, dass eine Fixierung nötig werden könnte: am besten vorab einen Beschluss beim Amtsgericht einholen.
• War die akute Situation nicht vorhersehbar: den richterlichen Bereitschaftsdienst (an jedem Amtsgericht!) einschalten – er ist zwischen 6 und 21 Uhr erreichbar.
• Tritt die Gefährdungslage nachts ein: ggf. die Fixierung durchführen und die Genehmigung unverzüglich am nächsten Tag beim Amtsgericht einholen.

Hintergrund: die Rechtslage

Wenn eine Patientin oder ein Patient in der Psychiatrie mit richterlichem Beschluss in einer geschlossenen Abteilung untergebracht ist, dann gehen die Landesgesetze davon aus, dass für eine zusätzliche körpernahe Fixierung keine weitere richterliche Genehmigung nötig ist.

In der Literatur zum Betreuungs- und Psychiatrierecht wurde dies allerdings schon lange bestritten. Nun hat das Bundesverfassungsgericht entschieden:

• Auch bei bereits untergebrachten Patientinnen und Patienten sind Fixierungen genehmigungspflichtig.
• Eine Genehmigung kann erfolgen, wenn eine konkrete erhebliche Gefahr für die Patientin/den Patienten oder für Mitpatientinnen/Mitpatienten oder für Beschäftigte akut besteht und es keine mildere Alternative gibt.
• Bei körpernahen Fixierungen muss die Patientin/der Patient 1:1 durch therapeutisches oder pflegerisches Personal betreut werden.

Der letzte Punkt führt wegen des hohen Personalaufwands zu praktischen Schwierigkeiten in der Psychiatrie. Entsprechende Dienstanweisungen sind aus psychiatrischen Einrichtungen seit langer Zeit bekannt, sie werden leider nicht überall befolgt. Auch sind sie nicht in jeder Klinik in dieser Weise von der Klinikleitung beschlossen worden.

Das deutsche Recht stellt hohe Anforderungen an die Zulässigkeit von Fixierungsmaßnahmen, sei es in Krankenhäusern, in der Psychiatrie oder in Pflegeheimen. Fixierungen (v. a. körpernahe) werden als intensiver Eingriff in die Freiheitsrechte gewertet. Das Grundgesetz stellt die Fortbewegungsfreiheit unter einen besonderen verfassungsrechtlichen Schutz (Art. 4 Abs. 2 GG i. V. m. Art. 2 Abs. 2 GG). Daher müssen freiheitsentziehende Maßnahmen durch die Gerichte genehmigt werden. Dies ist weltweit einzigartig, da etwa auch in der Langzeitpflege das Aufstellen von Bettgittern als freiheitsentziehende Maßnahme gewertet wird (§ 1906 Abs. 4 BGB).

Worum geht es?

Die meisten Medikamente werden für den Zweck eingesetzt, für den sie im Zulassungsverfahren vorgesehen wurden (Indikation). Für manche Erkrankungen oder Patientengruppen findet sich aber keine zugelassene Indikation – oder das Medikament ist nicht für die vorgesehene Therapie zugelassen. Hier spricht man von Off-Label-Use der Medikamente. In der klinischen Praxis und im Pflegeheim ist der Off-Label-Use verbreitet. Unter welchen Voraussetzungen dürfen Medikamente off-label gegeben werden? Welche rechtlichen Aspekte muss ich als Pflegekraft dabei beachten?

Die kurze Antwort

Ein Off-Label-Use von Medikamenten ist im Einzelfall zulässig, aber an strenge Voraussetzungen geknüpft:

• Es darf keine Alternativen geben, keine Regelmedikation (auch keine teurere).
• Die Off-Label-Gabe muss von den Ärztinnen und Ärzten verantwortet und in der Fachdiskussion als aussichtsreich bewertet werden.
• Die Patientin/der Patient muss ausdrücklich in die Off-Label-Gabe einwilligen.
• Die Off-Label-Gabe muss dokumentiert werden.

Praxistipps für Pflegekräfte

• Für Sie als Pflegefachkraft ist es wichtig, dass Sie über die rechtliche Voraussetzung für einen Off-Label-Use Bescheid wissen. Infos finden Sie im folgenden Absatz „Hintergrund: die Rechtslage“.
• Ob Sie rechtmäßig handeln, müssen Sie auch in der Zusammenarbeit mit Ärztinnen und Ärzten stets prüfen. Als Pflegekraft sollten Sie von den Ärztinnen und Ärzten informiert werden, dass es sich um eine Off-Label-Gabe von Medikamenten handelt.
• Sie können darauf hinwirken, dass die Ärztinnen und Ärzte ihre Aufklärungspflicht gegenüber der Patientin/dem Patienten nachkommen.
• Sie stellen fest, dass eine Off-Label-Gabe nicht rechtmäßig ist? Dann dürfen Sie sich nicht daran beteiligen!

Hintergrund: die Rechtslage

Es besteht der Grundsatz, dass zugelassene Arzneimittel nur für die Indikationen einzusetzen sind, auf die sich die Zulassung bezieht (§§ 71 ff. AMG). Diagnose, Therapieziel, Indikationen, die Einwilligung durch den/die informierte/n Patientin/Patienten (Informed Consent), die Dosis und die Verabreichung (Applikation): Alles ist in der Zulassung festgelegt. Auch die ärztlichen Leitlinien können entsprechende Handlungsempfehlungen enthalten.
Von diesem Grundsatz müssen Ausnahmen dort gemacht werden,

• wo eine Therapie notwendig ist, aber
• alternative Behandlungsmethoden nicht zur Verfügung stehen und
• Arzneimittel (ob schon auf dem Markt oder noch in der Erprobung) hohen Nutzen für die Patientin oder den Patienten versprechen.

Besonders oft stellen sich Fragen des Off-Label-Use von Medikamenten

• in der Kinderheilkunde (hier liegen häufig keine evidenzbasierten Studien über die Wirksamkeit von Medikamenten vor)
• bei seltenen Krankheiten
• in der Geriatrie (hier entfalten wegen der Multimorbidität Medikamente zum Teil andere Wirkungen als bei jüngeren Patienten-Gruppen)
• in der Onkologie (hier ist die Entwicklung neuer Medikamente häufig Anlass für eine Off-Label-Gabe).

Wegen der strengen Bindung an die arzneimittelrechtliche Zulassung gilt im deutschen Medizinrecht auch die Therapiefreiheit der Ärzte als hohes Gut. Ist die Ärztin/der Arzt überzeugt, dass ein Therapieziel nur mit eine Off-Label-Gabe zu erreichen ist, kann diese zulässig sein. Vier Voraussetzungen müssen hierfür vorliegen:

• Es geht um die Behandlung einer schwerwiegenden, regelmäßig tödlich verlaufenden Krankheit.
• Eine alternative Behandlung steht nicht zur Verfügung.
• In der medizinischen Fachdebatte besteht Einigkeit über den voraussichtlichen Nutzen der Off-Label-Gabe.
• Es besteht eine persönliche Aussicht auf einen Behandlungserfolg im Sinne der Heilung oder Linderung.

Off-Label-Use: Finanzierung durch die Kassen

In der Klinik sieht § 137 c SGB V eine recht weitgehende Erlaubnis zur Off-Label-Indikation vor: Alles, was nicht gesetzlich ausgeschlossen ist, darf als Off-Label-Use praktiziert werden. Im ambulanten Bereich sind die Voraussetzungen strenger. Hier bedarf es der Einbettung in klinische Studien, damit die Kassen die Kosten übernehmen.

Off-Label-Use mit dem Ziel: „Ruhigstellen“

Einen hochproblematischen und rechtswidrigen Off-Label-Use stellt die Gabe von Medikamenten dar, die eingesetzt werden, um etwa Patientinnen und Patienten ruhigzustellen, wie z. B. blutdrucksenkende Mittel oder Psychopharmaka. Eine nicht indikationsgerechte Gabe von Medikamenten, die keine zulässigen therapeutischen Ziele verfolgt, ist rechtswidrig, da

• eine aufgeklärte Einwilligung in aller Regel nicht vorliegt
• sie gegen das Arzneimittelgesetz verstößt.

Worum geht es?

Die Ausbildung in der Pflege ist anspruchsvoll und vermittelt viele vertiefte Kenntnisse. Längst ist die Pflege auch ein Fachbereich der Wissenschaft. Als Berufsstand hat die Pflege ganz eigene Verantwortungsbereiche (die sie z. B. auch gegenüber der Medizin abgrenzen). Solche Tätigkeiten, die einem Berufsstand vorbehalten sind, nennt man „Vorbehaltsaufgaben“. Worin bestehen sie in der Fachpflege?

Die kurze Antwort

Zu den Vorbehaltsaufgaben von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern gehören nach § 4 Pflegeberufegesetz:

• die Steuerung des Pflegeprozesses
• die Pflegeanamnese
• die Pflegeplanung und
• die Evaluation des Pflegeprozesses.

Hintergrund: die Rechtslage

Seit vielen Jahren wird über Vorbehaltsaufgaben diskutiert. In den europäischen Ländern sind sie zum Teil gesetzlich geregelt. In Österreich etwa beziehen sie sich auf arztnahe Tätigkeiten, etwa Injektionen und Katheterismus. In Deutschland rückt man seit den 90er Jahren die Verantwortung für die Gestaltung der Pflege (Pflegeprozesssteuerung) – in Aushandlung mit der Patientin bzw. dem Patienten – in den Mittelpunkt.
In den Ausbildungsgesetzen wurden entsprechende Ausbildungsinhalte (Pflegeplanung, Pflegeprozess) verankert. Später wurde die Verantwortung für den Pflegeprozess auch im Sozialrecht reflektiert. Nach § 71 SGB XI etwa ist die verantwortliche Pflegefachkraft für die Pflegeprozesssteuerung verantwortlich. § 4 des Pflegeberufegesetzes formuliert erstmals gesetzliche Vorbehaltsaufgaben für die Pflege: Die Pflegeprozessgestaltung von der Anamnese über die Aushandlung von Pflegezielen, die Aufstellung eines Pflegeplans bis hin zur Überwachung des Pflegeprozesses und seiner Evaluation gehören zu den Vorbehaltsaufgaben der Pflege. Im Gesetz heißt es:

• die Erhebung und Feststellung des individuellen Pflegebedarfs
• die Organisation, Gestaltung und Steuerung des Pflegeprozesses
• die Analyse, Evaluation, Sicherung und Entwicklung der Qualität der Pflege.

Weder Ärztin noch Heimleiter, Sozialarbeiterin oder Therapeut haben das Recht, die Pflegeprozessplanung zu ihren Aufgaben zu erklären oder Pflegekräften ihre Kompetenz streitig zu machen.
Selbstverständlich gilt, dass der Pflegeprozess in enger Abstimmung mit anderen Beteiligten ausgehandelt und erarbeitet werden muss:

• mit der Therapieplanung der Ärztin oder des Arztes
• mit der Hilfeplanung der sozialen Arbeit oder
• mit dem Betreuungsplan der gesetzlichen Betreuerin bzw. des Betreuers.

Absprachen sind hier notwendig. Doch die Pflegeprozessplanung ist und bleibt in der Verantwortung der Pflegekräfte.

Delegierte Aufgaben sind keine Vorbehaltsaufgaben

Eine ärztliche Tätigkeit, die eine Ärztin oder ein Arzt an eine Pflegekraft delegiert, ist keine Vorbehaltsaufgabe der Pflegekraft. Ob eine Aufgabe delegiert werden kann, hängt davon ab, ob Nicht-Mediziner die nötige Kompetenz mitbringen. Eine Ärztin oder ein Arzt kann durchaus auch Angehörigen Aufgaben der sogenannten Behandlungspflege übertragen, von der subkutanen Injektion bis zur Portversorgung. Voraussetzung ist immer, dass die Personen zuverlässig sind, die nötigen Kompetenzen erworben haben (sei es auch nur für den bestimmten Einzelfall) und die Patientin bzw. der Patient zustimmt.

Im Sozialrecht werden bestimmte ärztlich delegierte Tätigkeiten, die etwa ein Pflegedienst erbringt, nur dann von den Kassen finanziert, wenn Pflegefachkräfte sie leisten.

Auch dies macht sie aber nicht zu Vorbehaltsaufgaben der Pflege im berufsrechtlichen Sinne. Sie werden schlicht dann nicht bezahlt, wenn Assistenzkräfte sie erbringen. Auch der Arbeitgeber, etwa in der Klinik, kann festlegen, welche delegierten Tätigkeiten aus dem ärztlichen Verantwortungsbereich nur von Pflegefachkräften durchgeführt werden dürfen. Dieser Vorbehalt gilt dann aber nur beim jeweiligen Arbeitgeber und nicht generell.